به گزارش تارا نیوز، علیرضا اصغرزاده، مدیرکل بیمه سلامت استان البرز، صبح امروز دوشنبه در نشست خبری با اصحاب رسانه، ضمن تبریک روز خبرنگار و قدردانی از همکاری رسانه‌ها با بیمه سلامت، اظهار کرد: خبرنگاران علاوه بر نقش نظارتی، بازوی اجرایی و راهنمای دستگاه‌ها در شناسایی مشکلات و نارسایی‌ها هستند.

وی افزود: اگر خبرنگاران دغدغه‌مند و دلسوز مردم نبودند، بسیاری از مسائل یا اتفاق نمی‌افتاد یا ممکن بود پنهان بماند و در نتیجه، بخشی از مردم متحمل آسیب و تضییع حقوق شوند.

اصغرزاده با اشاره به شرایط ویژه کشور در جریان جنگ ۱۲روزه، ادامه داد: در آن ایام، بیمه سلامت نیز مانند سایر دستگاه‌ها با شرایط خاصی مواجه بود، اما کارکنان این مجموعه با تلاش مضاعف اجازه ندادند خدمات مردم متوقف شود یا بیمه‌شدگان با مشکل جدی مواجه شوند.

وی گفت: بسیاری از سامانه‌های مرتبط با تأیید دارو و ارائه خدمات درمانی در شرایط جنگی با محدودیت‌هایی مواجه شدند، اما برای تسهیل امور مردم و جلوگیری از ایجاد مشکل برای بیماران، بخشی از ضوابط و فرآیندهای اداری کاهش یافت تا افراد بتوانند سریع‌تر از خدمات بیمه سلامت و پوشش‌های درمانی استفاده کنند.

فعالیت شبانه‌روزی کارکنان برای جلوگیری از اختلال در درمان

مدیرکل بیمه سلامت استان البرز بیان کرد: اولویت نخست ما در این شرایط، مردم و اولویت دوم، حفظ سلامت و امنیت کارکنان بود. با وجود پیش‌بینی دورکاری و شرایط ویژه برای پرسنل، بخش زیادی از کارکنان به‌ویژه در حوزه‌های فنی، دارویی و بیمارستانی تا نیمه‌شب در محل کار حضور داشتند.

وی افزود: در بیمه سلامت استان، شیفت‌های عصر و شب فعال بود و نیروها خود را محدود به ساعات اداری نمی‌دانستند. همچنین با بیمارستان‌ها، داروخانه‌ها و کلینیک‌های پرتردد هماهنگی انجام شد و هر جا نیاز به نیروی پشتیبان یا رسیدگی فوری وجود داشت، نیروهای بیمه سلامت اعزام شدند.

اصغرزاده با بیان اینکه تلاش این مجموعه بر جلوگیری از آسیب مردم متمرکز بود، گفت: خوشبختانه با همکاری کارکنان، مراکز درمانی و همراهی رسانه‌ها، توانستیم در آن شرایط شرمنده مردم نشویم و خدمات بیمه‌ای و درمانی را تا حد امکان بدون وقفه ادامه دهیم.

تأخیر در پرداخت مطالبات مراکز درمانی

وی با اشاره به هزینه‌های ایجادشده در جریان جنگ و جابه‌جایی منابع مالی اظهار کرد: بیمه سلامت در سال ۱۴۰۴ با فشارهای مالی و کسری منابع مواجه شده و به همین دلیل بخشی از پرداخت‌ها با تأخیر انجام می‌شود.

مدیرکل بیمه سلامت البرز ادامه داد: این تأخیرها به‌ویژه در پرداخت مطالبات مؤسسات درمانی خود را نشان داده است؛ در حالی که مراکز درمانی نیز در شرایط بحرانی با بیمه‌شدگان همکاری کردند و با وجود مشکلات موجود، خدمات خود را ارائه دادند.

وی از تلاش برای یافتن راهکارهای جدید برای تسریع پرداخت مطالبات خبر داد و گفت: امیدواریم با پیش‌بینی منابع و اتخاذ تدابیر لازم، میزان تأخیر در پرداخت‌ها کاهش یابد تا مراکز طرف قرارداد نیز با مشکل کمتری روبه‌رو شوند.

اصغرزاده خاطرنشان کرد: افزایش هزینه‌های درمان، مراجعه خارج از ضوابط، درخواست برخی خدمات بدون رعایت فرآیندهای بیمه‌ای و افزایش هزینه‌های مراکز، از جمله عواملی است که می‌تواند بدهی‌های بیمه سلامت را افزایش دهد و پرداخت مطالبات را به تأخیر بیندازد.

پیشگیری، رویکرد جدید بیمه سلامت برای کاهش هزینه‌های درمان

مدیرکل بیمه سلامت استان البرز با اشاره به رویکرد این سازمان در حوزه پیشگیری گفت: هدف بیمه سلامت از اجرای برنامه‌های پیشگیرانه، صرفه‌جویی به معنای کاهش خدمات نیست، بلکه ارتقای کیفیت، افزایش بهره‌وری و جلوگیری از پیشرفت بیماری‌هاست.

وی افزود: برنامه پیشگیری در سطح چهار امسال با جدیت بیشتری اجرا می‌شود و جزئیات آن از سوی معاونت‌های تخصصی بیمه سلامت تشریح خواهد شد.

اصغرزاده ادامه داد: اجرای نظام ارجاع و پزشکی خانواده نیز یکی از برنامه‌های مهم دولت است که در برخی شهرستان‌های کشور با جدیت در حال پیگیری است. هدف از اجرای این طرح، کنترل بیماری‌ها، هدایت صحیح بیماران در مسیر درمان، جلوگیری از مراجعات غیرضروری و کاهش پرداخت از جیب مردم است.

وی گفت: دولت‌های مختلف در سال‌های گذشته تلاش‌هایی برای اجرای نظام ارجاع و پزشکی خانواده انجام داده‌اند، اما به دلیل آماده نبودن زیرساخت‌ها یا وجود برخی ضعف‌های اجرایی، این طرح به‌طور کامل محقق نشده است. دولت فعلی با وجود شرایط بحرانی، اجرای این برنامه را با جدیت دنبال می‌کند.

پوشش رایگان بیمه سلامت برای دهک‌های یک تا پنج

مدیرکل بیمه سلامت استان البرز با تشریح وضعیت پوشش بیمه‌ای مردم، اظهار کرد: دهک‌های یک تا پنج همچنان به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند و برای بهره‌مندی از خدمات این بیمه، حق بیمه‌ای از آنان دریافت نمی‌شود.

وی افزود: حدود ۹۳ هزار نفر از جمعیت استان در قالب گروه‌های مختلف تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند. این گروه‌ها علاوه بر جمعیت عمومی، شامل مددجویان کمیته امداد و بهزیستی، ایثارگران، زندانیان، طلاب و سایر اقشار نیز می‌شوند.

اصغرزاده گفت: حدود ۴۶ هزار و ۷۶۱ نفر از بیمه‌شدگان استان در گروه‌هایی مانند ایثارگران، مددجویان بهزیستی، زندانیان، طلاب و سایر اقشار قرار دارند که بخش قابل توجهی از آنان در دهک‌های یک تا پنج هستند.

وی ادامه داد: بیمه سلامت برای این افراد بدون دریافت حق بیمه، هزینه‌های درمانی را پرداخت می‌کند. برآورد کلی هزینه‌های مربوط به پوشش درمانی این گروه‌ها در کشور حدود ۲۰ هزار میلیارد تومان است که نشان‌دهنده گستردگی خدمات حمایتی نظام جمهوری اسلامی به اقشار کم‌برخوردار است.

مدیرکل بیمه سلامت البرز تأکید کرد: این افراد حتی اگر در آینده به دلیل افزایش درآمد یا تغییر شرایط اقتصادی، در دهک‌های بالاتر قرار گیرند، از حمایت و خدمات بیمه‌ای محروم نخواهند شد؛ زیرا هدف، رها نکردن جامعه و استمرار خدمت‌رسانی به مردم است.

اصغرزاده با اشاره به تغییر دهک درآمدی برخی افراد، اظهار کرد: ممکن است فردی در گذشته در دهک پنجم قرار داشته و به‌صورت رایگان از بیمه سلامت استفاده کرده باشد، اما بعد از مدتی در دهک بالاتری قرار گیرد. در این شرایط، فرد باید مطابق ضوابط، بخشی از حق بیمه را پرداخت کند؛ با این حال، گاهی افراد برای پرداخت حق بیمه مراجعه نمی‌کنند و همین مسئله می‌تواند روند پوشش بیمه‌ای آنان را با مشکل مواجه کند.

وی از بیمه‌شدگان خواست وضعیت دهک و پوشش بیمه‌ای خود را به‌صورت مستمر پیگیری کنند تا هنگام مراجعه برای دریافت خدمات درمانی با مشکل مواجه نشوند.

نظارت گسترده بر داروخانه‌ها و مراکز درمانی

مدیرکل بیمه سلامت استان البرز از تشدید نظارت بر مراکز طرف قرارداد در جریان جنگ ۱۲روزه خبر داد و گفت: در آن ایام، تقریباً از همه داروخانه‌های استان بازدید شد و مراکز پزشکی نیز به‌صورت گسترده مورد بررسی قرار گرفتند تا فرآیند ارائه خدمات بیمه‌ای و درمانی دچار اختلال نشود.

وی افزود: در جریان این بازدیدها، تلاش شد داروخانه‌ها، مراکز درمانی و بیمارستان‌ها همچنان به مردم خدمت‌رسانی کنند و تخلف یا بی‌نظمی احتمالی، موجب تضییع حقوق بیمه‌شدگان نشود.

اصغرزاده درباره افزایش قیمت دارو نیز اظهار کرد: حذف یا کاهش ارز ترجیحی و افزایش هزینه‌های تأمین دارو، فشارهایی را به مردم وارد کرده است و بسیاری از بیماران، افزایش قیمت دارو را مستقیماً احساس می‌کنند.

وی ادامه داد: بخشی از مراجعات مردم برای دریافت هزینه‌های دارویی خارج از ضوابط بیمه‌ای یا ارائه اسناد و فاکتورهای درمانی افزایش یافته است. بیمه سلامت تلاش می‌کند با تقویت نظارت و اصلاح فرآیندها، ضمن حمایت از بیمه‌شدگان، از تحمیل هزینه‌های غیرضروری به منابع بیمه جلوگیری کند.

مدیرکل بیمه سلامت البرز با اشاره به توسعه خدمات الکترونیکی گفت: در جریان جنگ، حدود ۱۵ هزار نفر بدون مراجعه حضوری توانستند از خدمات تأیید غیرحضوری دارو استفاده کنند.

وی این اقدام را گامی مؤثر برای کاهش مراجعات، صرفه‌جویی در زمان بیماران و استمرار خدمات در شرایط خاص دانست و افزود: توسعه خدمات غیرحضوری از برنامه‌های جدی بیمه سلامت است و تلاش می‌کنیم فرآیندهای اداری و درمانی برای مردم ساده‌تر و سریع‌تر شود.

برخورد با تخلف مراکز طرف قرارداد

اصغرزاده درباره نحوه نظارت بر مؤسسات طرف قرارداد نیز گفت: در اداره‌کل بیمه سلامت، شورای فنی تشکیل شده است و پرونده مؤسساتی که مرتکب تخلف شوند یا متقاضی ایجاد مرکز جدید باشند، در این شورا بررسی می‌شود.

وی افزود: در مناطقی که تعداد مؤسسات درمانی به اندازه کافی وجود دارد، ایجاد مرکز جدید با دقت و بر اساس نیازسنجی انجام می‌شود، اما در مناطق محروم و حاشیه‌ای، اگر مرکزی برای ارائه خدمت مراجعه کند و شرایط لازم را داشته باشد، بیمه سلامت از فعالیت آن استقبال خواهد کرد.

مدیرکل بیمه سلامت استان البرز تأکید کرد: با مراکزی که مرتکب تخلف شوند، برخورد قانونی صورت می‌گیرد و در موارد جدی، حتی لغو قرارداد نیز در دستور کار قرار خواهد گرفت.

وی در پایان گفت: در حال حاضر یک‌هزار و ۵۵۳ مؤسسه درمانی در استان البرز با بیمه سلامت قرارداد دارند و این مجموعه تلاش می‌کند با تقویت نظارت، توسعه خدمات پیشگیرانه و اجرای نظام ارجاع، کیفیت خدمات را افزایش دهد و سهم پرداخت مردم از هزینه‌های درمان را کاهش دهد.